Förtydligande av rutiner avseende den lokala överenskommelsen


Omvårdnadsmeddelande

Omvårdnadsmeddelande upprättas endast för vårdtagare som erhåller någon form av kommunal hälso- och sjukvårdsinsats.

I vårdtagarens bostad förvaras omvårdnadsmeddelandet delvis ifyllt, tillsammans med aktuell medicinlista eller dosrecept i mapp eller motsvarande. Om och när det blir aktuellt med sjukhusbesök skall meddelandet kompletteras med uppgift om vad som har hänt och vad som förorsakar sjukhusbesöket.

Om/när patienten skrivs in på sjukhuset tas en kopia av omvårdnadsmeddelandet och denna kopia ska tillföras patientens journalhandling – denna kopia av omvårdnadsmeddelandet är därmed en journalhandling. Originalet tillhör patienten.

Blankett omvårdnadsmeddelande


Inskrivningsmeddelande

Inskrivningsmeddelande skall skickas för de patienter inom somatiska och psykiatriska vården som har/eller efter vårdtillfället bedöms behöva insatser från hemsjukvård/hemtjänst/socialtjänst.

Sekretess hindrar inte att inskrivningsmeddelande skickas.
Syftet med ett inskrivningsmeddelande är att underrätta kommunen om att en viss individ kan komma att vara i behov av nya eller fortsatta insatser. De personuppgifter som kan förekomma i ett sådant meddelande är endast namn, personnummer och adress.

Behandlande läkare ansvarar för att inskrivningsmeddelande skickas.

Inskrivningsmeddelande skall inte skickas till primärvården/övrig öppenvård för patienter från Göteborg eller Mölndal, Partille, Härryda och Öckerö.

Upp


Identifiering av patientansvarig läkare i öppenvård (PAL)

Behandlande läkare på sjukhuset ansvarar för att patientens PAL i öppenvården identifieras.

När?

PAL är den läkare/öppenvårdsenhet där patienten är listad eller rutinmässigt följs upp. Identifiering av patientens ordinarie PAL/öppenvårdsenhet skall göras i samband med inskrivningen på sjukhuset genom något av nedanstående sätt. Om behandlande läkare på sjukhuset bedömer att patienten kommer att få ett medicinskt vårdbehov (till exempel palliativ vård, parenteral nutrition eller motsvarande) i hemmet bör patientens PAL i öppenvården kontaktas i ett tidigt skede.

Hur?

  • Information från patienten själv, närstående, god man eller förvaltare som bekräftas av beställarnas listningssystem. Alla invånare finns med här som passivt eller aktivt listade till primärvårdsenhet eller privat vårdgivare.
  • Information via omvårdnadsmeddelande eller på annat sätt från kommunala vårdgivare.

Det medicinska ansvaret ligger kvar på utskrivande enhet till dess att
behandlande läkare förvissat sig om att ansvaret tas över av läkare i öppenvård och att den vården är tillräcklig för patientens behov.

Sök här efter den vårdcentral/vårdgivare som ansvarar för primärvård inom respektive område /gata i Göteborg.

Upp


Samordnad vårdplanering

Kallelse till samordnad vårdplanering skall ske när behandlande läkare på sjukhuset bedömer att patienten har ett nytt eller förändrat behov av kommunens insatser.
Patient som efter utskrivningen har ett nytt eller förändrat behov av kommunens insatser enligt socialtjänstlagen (SOL)/lagen om särskilt stöd och service (LSS), kommunal hälso- och sjukvård eller landstingets primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård.

En förutsättning för att information får överföras och kontakt tas med andra vårdgivare för en samordnad vårdplanering är att patienten/närstående, god man eller förvaltare begärt, eller bedömts ha behov av insatser från kommunen och/eller annan vårdgivare.
Patienten/närstående, god man eller förvaltare skall också ha samtyckt till att uppgifter om honom eller henne lämnas ut. Samtycket skall avse det aktuella vårdplaneringstillfället.

Patientens ansvariga sjuksköterska på Sahlgrenska Universitetssjukhuset är kontaktperson på avdelningen och skall tillse att berörda personalkategorier (läkare, sjuksköterska, kurator, dietist, psykolog, logoped, rehabiliteringspersonal) och patient/närstående deltar vid vårdplaneringen.

LSS-handläggare/biståndsbedömare beslutar om boendeform och omvårdnadsinsatser.

Upp


Kallelse till samordnad vårdplanering

Informationen i kallelsen skall beskriva:

  • patientens psykiska och fysiska funktionsförmåga
  • åtgärder som vidtages på sjukhuset
  • beräknad vårdtid på sjukhuset
  • behov av insatser från hemsjukvård, primärvård, rehabilitering samt socialtjänst

Blankett kallelse för vårdplanering av utskrivningsklara patienter


Avbruten samordnad vårdplanering

Samordnad vårdplanering skall avbrytas då patientens hälsotillstånd förändras eller då patienten byter avdelning.

Upp


Vårdplan

Den samordnade vårdplaneringen skall leda till att en skriftlig vårdplan upprättas. Detta sker gemensamt mellan berörda vårdgivare och patient/närstående, god man eller förvaltare.

Vårdplanen skall ge en samlad bild av patientens behov och de insatser som behövs för att målet med den fortsatta vården, omsorgen och stödet skall kunna uppnås. Det skall framgå vilka insatser som kommunen och den öppna hälso- och sjukvården planerar, vem som har ansvaret för planerade insatser och former för samverkan. Synpunkter skall hämtas in från samtliga som kallats till vårdplanering.

Ifylld och justerad vårdplan kan scannas in i elektronisk journal.
Samordnad vårdplanering kan praktiskt organiseras på olika sätt. Det är viktigt att betona att fysisk närvaro av samtliga berörda vid samma tillfälle inte alltid är nödvändigt. Vårdplanen är upprättad när den justerats av företrädare för de kallade enheterna. Justering sker vid vårdplaneringen eller via fax.

Ansvarig biståndsbedömare/handläggare i stadsdelarna i Göteborg och
kranskommunerna (Mölndal, Partille, Härryda och Öckerö) ansvarar för att patient/närstående, god man eller förvaltare informeras om det beviljade biståndet efter genomförd vårdplanering. Personalen på sjukhuset kan bistå kommunen genom att lämna information.

Blankett vårdplan

Upp


Avbruten utskrivningsklar

Har patientens tillstånd förändrats så att utskrivningen inte är aktuell den dag som har meddelats ansvariga enheter enligt den upprättade vårdplanen, skall dessa enheter underrättas så snart som möjligt.

Kan behandlande läkare överblicka vårdbehovet och om utskrivning åter är aktuell inom en vecka från den uteblivna utskrivningen, gäller tidigare genomförd vårdplanering. Detta under förutsättning att patientens fortsatta behov av vård och omsorg inte har ändrats i förhållande till den vårdplanering som har genomförts. Betalningsansvaret inträder dagen efter det att sjukhuset ånyo har anmält hos ansvariga enheter att patienten är utskrivningsklar.

En sådan omprövning kan bara göras en gång per vårdtillfälle. I annat fall får en ny samordnad vårdplanering inledas.

Då patienten åter bedöms som utskrivningsklar ska det meddelas stadsdelarna i Göteborg och kranskommunerna (Mölndal, Partille, Härryda och Öckerö) samt primärvården.

Upp


Utskrivningsrutiner 

Utgå från den upprättade vårdplanen.

Primärvård/öppenvård
Medicinsk epikris och vid behov skickas remiss till PAL i öppenvården inom 7 dagar. Remiss ska alltid skickas om nytt uppföljningsbehov föreligger. Om patienten har ApoDos ska denna lista också medskickas.

Särskilt boende
Skrivs patienten ut till särskilt boende inklusive korttidsvistelse skall medicinsk-, rehabiliterings- och omvårdnadsepikris samt aktuell läkemedelslista/ordinationskort för ApoDos följa med till boendet.

Ordinärt boende med insats av hemsjukvård
Skrivs patienten ut till ordinärt boende och har behov av hälso- och sjukvård alternativt egenvård, skall en remiss skickas till hemsjukvården tillsammans med omvårdnads-epikris och läkemedelslista. Den medicinska epikrisen skall skickas till primärvårdsläkare.

Skrivs patienten ut till ordinärt boende och har behov av hälso- och sjukvård alternativt egenvård, skall det i vårdplanen framgå vem som skall ha informationen.

Läkemedel/behandlingsmaterial/hjälpmedel för basala behov
Avseende ApoDos-hantering hänvisas till gällande rutiner. Vid behov skall läkemedel, behandlingsmaterial och hjälpmedel för basala behov för upp till 3 vardagar följa med patienten.

Med hjälpmedel för basala behov menas att insatser görs, utifrån patientens funktions-/aktivitetsnivå, för att patienten skall klara att vistas i boendet vad gäller att komma i och ur säng, toalettbesök samt att få i sig mat.

Omvårdnadsepikris
Omvårdnadsepikris kompletterad med signerad ordinationslista för läkemedel färdigställs och förmedlas samma dag som patienten skrivs ut. Mottagare bestäms i samband med vårdplaneringen. Omvårdnadsepikris och signerad ordinationslista för läkemedel får lämnas till patienten och berörd sjukvårdspersonal. Vem som är mottagare dokumenteras i omvårdnadsjournalen.

Medicinsk epikris
Den medicinska epikrisen skall översändas till den för patienten ansvarige läkaren inom primärvården och hemsjukvården.
Epikrisen översänds snarast möjligt och senast inom 7 dagar.
Patienten underrättas om vart/till vem epikrisen sänds.

Rehabepikris
För patient, som beräknas ha fortsatt behov av insatser från sjukgymnast och/eller arbetsterapeut inom primärvård eller kommun, ska överföringsrapport/rehabepikris skickas till mottagande sjukgymnast/arbetsterapeut inom kommun/primärvård.

Upp


Utskrivningsmeddelande

Samma dag som patienten skrivs ut skall ett utskrivningsmeddelande skickas från sjukhuset till de enheter som deltagit i vårdplaneringen.

Till PAL i primärvården/öppenvården faxas utskrivningsmeddelandet.

Upp


Palliativ vård

Kommunens representant bedömer och beslutar om det bistånd som enligt Socialtjänstlagen (SOL) inklusive LSS skall ges till patienten, vilket också inkluderar boendeform. Hospicevård för Mölndal, Partille, Härryda och Öckerö beslutas enligt SOL.

I Göteborg ansöker patienten själv om hospicevård enligt gällande rutin. För att försäkra en patient som befinner sig i livets slutskede om ett tryggt och värdigt omhändertagande måste vårdinsatserna samordnas på ett optimalt sätt. Planering och samverkan av medicinska, psykologiska och sociala insatser bör ske utifrån en noggrant utarbetad, individuell vårdplan, i vilken den enskildes önskemål om vården utgör utgångspunkten.

Om patienten önskar att få vårdas i det egna hemmet eller i det särskilda boendet, bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten kunna tillmötesgå denna önskan. Flyttningar från det egna hemmet eller det särskilda boendet till sjukhus bör endast erbjudas om sådan sjukvård bedöms medföra en ökad livskvalitet för patienten.

Om patienten i livets slutskede, som beräknar omfatta dagar eller veckor, kan flytta från sluten vård till annan vårdform men inte önskar flytta, så skall patienten inte bedömas vara utskrivningsklar.

Broschyr Hospice i Göteborg 

Information tilll omvårdnadsansvarig sjuksköterska 

Ansökan till Hospice 

Till patient inför vistelsen på Hospice 

Upp


Avvikelserapportering

Blanketten avvikelserapport för informationsöverföring och samordnad vårdplanering avser att tydliggöra bristerna vid informationsöverföring och samordnad vårdplanering för att skapa bättre gemensamma rutiner för patientens/vårdtagarens bästa.
Händelser som avviker från de överenskomna rutiner skall skrivas på särskilt utformad blankett, ”Avvikelserapport för informationsöverföring och samordnad vårdplanering”.
När du har åtgärdat och kommunicerat avvikelserapporten lämnas den till din närmaste chef för underskrift. Chefen vidarebefordrar avvikelserapporten till berörd enhet där avvikelsen hänt.

Kopia av avvikelserapporten skickas enligt lokalt fastställd rutin för sammanställning; på SU till ansvarig per område, inom kommunen till medicinskt ansvarig sjuksköteraska (MAS) och till ansvariga i primärvården.

blankett avvikelserapportering 

Upp


Tillbaka till Utskrivningsklara patienter

Utskriftsversion Utskriftsversion

uiqt|wBtiz{5itnzml{{wvH%vozmoqwv5{mtiz{5itnzml{{wvH%vozmoqwv5{m